Les techniques

Les techniques

L'insémination intra-utérine

L’insémination intra-utérine (IIU) ou insémination artificielle (IA) est l’une des plus anciennes techniques d’assistance médicale à la procréation.

Son but est de faciliter la rencontre des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) dans l’environnement naturel dans le corps de la patiente. Son principe repose sur l’injection directement dans la cavité utérine en période péri ovulatoire, du sperme préparé du conjoint ou d’un donneur.

Le jour de l’insémination, le conjoint réalise un recueil de sperme par masturbation au laboratoire. Un délai d’abstinence préalable de 24 heures minimum à 7 jours maximum est conseillé. Dans les cas où il s’agit de sperme congelé (conjoint ou donneur), la présence du conjoint le jour de l'insémination est nécessaire pour affirmer son consentement d’autoriser la décongélation du sperme pour utilisation immédiate.

Le sperme est préparé afin de sélectionner les spermatozoïdes les plus fécondants. La préparation de spermatozoïdes sélectionnés est introduite à l’aide d’un cathéter par le gynécologue dans la cavité utérine de la patiente à l’aide d’un guidage par échographie. Le geste est totalement indolore.

La fécondation in-vitro

La fécondation in vitro (FIV) permet la mise en contact des ovocytes matures (gamètes féminins) avec les spermatozoïdes (gamètes masculins), à l'extérieur de leur environnement naturel, c’est-à-dire au laboratoire.

L’objectif est d’obtenir des ovocytes fécondés et des embryons viables dans des milieux de culture au laboratoire. Les embryons sont ensuite sélectionnés puis transférés dans l’utérus de la patiente (voir Le transfert embryonnaire).

Il existe actuellement 3 types de fécondation in vitro : la fécondation in vitro conventionnelle (FIV conventionnelle), la fécondation in vitro par micro-injection (ICSI) et la fécondation in vitro après sélection des spermatozoïdes à fort grossissement (IMSI).

Quel que soit le type de FIV, la première étape indispensable et commune à toutes ces techniques est l’obtention des gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) :

Les ovocytes (ovules)

Le prélèvement des ovocytes (aussi appelé recueil, collecte ou ponction) dans les ovaires est pratiqué au bloc opératoire par un gynécologue 35 à 37 heures après le déclanchement de l'ovulation. La ponction se fait le plus souvent sous anesthésie générale légère (sédation), selon les cas peut être proposée une anesthésie locale. La ponction se pratique par voie naturelle. Une aiguille, guidée par échographie endovaginale, permet d'aspirer le liquide contenu dans chaque follicule dans lequel baigne l'ovocyte. Chaque liquide folliculaire pouvant contenir un ovocyte est récupéré dans un flacon et immédiatement transféré au laboratoire. Ici les ovocytes sont lavés du liquide folliculaire, puis gardés à 37°C en attente de la mise en fécondation.

Les spermatozoïdes

Les spermatozoïdes peuvent s’obtenir de différentes manières :

  • Recueil de sperme du conjoint par masturbation au laboratoire le même jour que la ponction ovocytaire. Le sperme est préparé de façon à sélectionner les spermatozoïdes mobiles fécondants
  • Sperme du conjoint congelé précédemment
  • Sperme de donneur congelé

Dans les cas où il s’agit de sperme congelé (conjoint ou donneur), la présence du conjoint le jour de la ponction ovocytaire est nécessaire pour affirmer son consentement d’autoriser la décongélation du sperme pour utilisation immédiate.

La FIV conventionnelle

Cette technique est indiquée en cas d’échecs d’IIU, ou lorsqu'une cause d’infertilité féminine a été retrouvée (endométriose, trompes obstruées…). Elle nécessite l’absence d’altération des paramètres du spermogramme du conjoint.

La mise en fécondation (Jour 0) :

Tous les ovocytes obtenus par ponction sont déposés dans des gouttes de milieu de culture disposées dans une boîte. Puis la préparation spermatique est ajoutée dans chaque goutte autour de chaque ovocyte. Les boîtes sont mises à incuber dans des conditions physiologiques.

Le jour suivant la mise en fécondation (Jour 1) :

Le lendemain de la mise en fécondation, les ovocytes sont débarrassés des cellules folliculaires qui les entourent et de l’excédent de spermatozoïdes, ce qui permet ainsi d’évaluer leur état de maturité et leur fécondation.

L’ovocyte observé à ce stade est soit immature donc incapable d’être fécondé, soit mature et non fécondé, soit mature et fécondé. Seuls les ovocytes matures et fécondés (présence des 2 pro-noyaux, l’un provenant du père l’autre de la mère) sont gardés en culture ; les autres sont écartés car probablement porteurs d’anomalies chromosomiques incompatibles avec le déroulement d’une grossesse normale.

L'ICSI et IMSI

ICSI (Intra Cytoplasmique Sperm Injection)

Cette technique de fécondation in vitro est généralement proposée lorsqu’il existe une infertilité masculine, comme par exemple une altération de l’un des paramètres du spermogramme qui diminuerait les chances de fécondation naturelle, ou en cas d’échec de fécondation après FIV conventionnelle. Elle nécessite la sélection au microscope d’un spermatozoïde mobile, puis l’injection de celui-ci directement dans l’ovocyte mature.

La mise en fécondation (Jour 0) :

Contrairement à la FIV classique, les ovocytes récupérés après la ponction sont débarrassés de leurs cellules folliculaires le jour-même, ce qui permet notamment d’apprécier leur maturité. Seuls les ovocytes matures sont micro-injectés l’un après l’autre avec les spermatozoïdes.

Le jour suivant la mise en fécondation (Jour 1) :

Seuls les ovocytes fécondés normalement (c’est-à-dire après observation de 2 pro-noyaux) sont gardés en culture, et les autres sont écartés.

IMSI (Intracytoplasmic Morphologically selected Sperm Injection)

Cette technique de fécondation in vitro consiste à micro-injecter des spermatozoïdes mobiles sélectionnés après observation morphologique détaillée en temps réel à l’aide d’un microscope inversé à fort grossissement (x 6600).

Cette méthode d’observation fine nous permet, non seulement de mettre en évidence les anomalies des surfaces cellulaires, mais aussi d’apprécier l’épaisseur cellulaire et de rendre visibles les vacuoles non observées au grossissement optique x 400 utilisé en ICSI. Cette technique n’est pas proposée à tous les couples. Les indications de l’IMSI sont posées par l’équipe clinico-biologique.

Le transfert d'embryon

Après la culture des embryons dans un environnement adapté pendant 2 à 5 jours, leur qualité est évaluée en tenant compte de leur aspect morphologique. Puis un ou deux embryons sont sélectionnés et placés dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter flexible. Le transfert embryonnaire guidé par échographie est indolore.

Transfert d'embryon

Mise en place d'un embryon dans le cathéter de transfert

Le nombre maximal d’embryon(s) transféré(s) est déterminé en fonction de nombreux critères : les facteurs personnels (âge et état de santé de la patiente, contexte d’infertilité,…), la qualité des embryons, la recommandation du biologiste et du clinicien ainsi que de votre choix après considération avisée des risques d’une grossesse multiple.

La vitrification

La vitrification embryonnaire

Après le transfert embryonnaire lors d’une FIV, il est possible de congeler les embryons surnuméraires qui ont une évolution de développement favorable, pour une utilisation ultérieure. La congélation d’embryons offre un bénéfice supplémentaire pour un couple pour aboutir à une grossesse. Les embryons congelés peuvent, en effet, être décongelés ultérieurement puis transférés dans l’utérus, soit peu de temps après la FIV en cas d’absence de grossesse malgré un transfert d’embryon(s), soit plusieurs mois/années plus tard si désir de projet parental.

Une fois congelés, les embryons peuvent demeurer cryoconservés (congelés dans l’azote liquide) pendant plusieurs années, si nécessaire, sans crainte de voir leur qualité altérée. Néanmoins, lors du processus de décongélation pour envisager le transfert d’embryon(s), on ne peut présager de leur intégrité et leur compétence évolutive.

Embryons vitrifiés

Les embryons vitrifiés sont conservés dans l'azote liquide à -196°C

A Bichat, tous les embryons sont congelés par la technique de vitrification, technique de congélation ultrarapide qui permet de limiter la formation de cristaux d’eau délétères pour l’embryon. Cette technique a nettement amélioré les résultats de survie des embryons par rapport la technique de « congélation lente » précédemment utilisée, et a ainsi amélioré les taux de grossesses cumulés après FIV.

La vitrification ovocytaire

Dans certaines indications médicales discutées par l’équipe clinico-biologique et dans certains cas non prévisibles, il est possible de pratiquer la vitrification d’ovocyte(s) après leur recueil et de différer ainsi la fécondation.

L'EmbryoScope®

Dans la culture embryonnaire conventionnelle, les embryons sont mis en culture dans un incubateur leur assurant un environnement stable. Néanmoins, afin d’observer leur évolution et leur aspect morphologique (seul critère actuel d’appréciation de leur qualité) au microscope inversé, il est nécessaire de sortir les boites de culture contenant les embryons. Cette étape indispensable peut présenter un stress pour l’embryon.

L'embryoscope

L'EmbryoScope® permet un enregistrement en continu (time-lapse) du développement embryonnaire

Le centre d’AMP de Bichat s’est doté fin 2015 d’un incubateur de pointe EmbryoScope® permettant un enregistrement en continu en images (time-lapse) du développement embryonnaire préimplantatoire in vitro. L’observation accrue de l’embryon et de son développement depuis la fécondation améliore la sélection embryonnaire pour obtenir une meilleure implantation. D’autre part, le suivi du développement des embryons au sein de cet incubateur de dernière génération ne nécessite pas de les sortir de cet environnement stable.